随着近年来质量安全作风在生产现场的着重强调，“无后果违章”一词也逐渐为人所提及。从字面理解，无后果违章即并未产生后果的违章，对总装现场来说，也就是对产品没有产生偏离影响，或对人身没有造成伤害。

没有实质性后果，是否可免于追究？又为何要被认定为违章？这一切还得要从安全管理领域的基础理论——海因里希法则说起。

血与泪总结而来的“规定动作”

1941年，美国工程师海因里希分析了55万起机械事故，发现其中有1666起重伤死亡事件和48334起轻伤事件。他计算出在机械事故中，重伤死亡、轻伤和无伤害事故的比例为1:29:300，并依此提出了海因里希法则。这个事故发生的比例，对不同生产领域及过程并不完全相同，但却启示人们：系统中的问题到达一定程度，或在一定的触发条件下，量变必然引起质变。

一些看似不起眼的“小事情”“小问题”堆积起来，当下可能并未有任何影响，但对苗头隐患的忽视，正是不少飞机安全事故发生的导火索。特别对于飞机这样的超复杂系统工程，百万个零件任一处有一丁点纰漏，经蝴蝶效应层层放大，也可能带来不可想象的后果。

从这一角度来看飞机牵引时的全方位检查，应该更能理解为何对看似不起眼的问题也要如此“小题大做”。

在ARJ21批生产现场使用的《飞机牵引检查单》中，不仅以图示方式列明了牵引车驾驶员、指挥员、各角度观察员的站位及观察点位，覆盖左右侧轮档、机翼、尾部、目的地等，同时还明确了人员、飞机状态、环境等33项前期准备内容的细节勾选，并需要现场操作负责人、安全员、指挥员等签字确认。拿注意事项来说，就牵引速度一项，就考虑到了直线、转弯、室内外、夜间等各种条件因素，可谓“无微不至”。

对看似简单的“拖飞机”如此“大动干戈”，就是为了通过一套标准流程来规范现场人员行为，以降低操作过程中的安全隐患和风险，避免顶层不安全事件的发生，确保总装制造绝对安全。好比每次飞机起飞前，乘务员会按规定宣读安全提示、示范逃生设备使用方法一样，看起来一板一眼，但却是有效的防风险途径。

正如冰山下的暗礁远比水面上看到的体积要大得多一样，现实问题的背后往往隐藏着一些更为深层次的隐患。把冰山理论和海因里希法则应用到飞机制造领域，事故的构成就形成了一个金字塔，底座是现场的不安全行为，逐级往上即为故障偏离、质量安全差错及顶层的制造责任引发的航线问题。之所以时时刻刻强调要“一切按程序办”，就是让这些血与泪总结而来的“规定动作”，来减少水下的“冰山体积”。毕竟，还有一条“墨菲定律”告诉我们：如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。

“未产生后果”可以网开一面吗

违反了规章制度，但因为没产生实质性后果，对人和飞机都未造成影响，是不是就可以网开一面？

答案依然是否定的。并且从企业安全管理的角度来看，杜绝这类无后果违章，更是其治理的核心。其中的关键因素，也正因为它的“无后果”。还是拿生产现场常用的朗读单、检查表来说，如果不逐项仔细检查，而是简单勾选了事，也许现场并非会因为这样的违章而发生事故，但却会让一道道识别风险的关口流于形式，成为事故隐患。而且，这样并未产生后果的违章，往往因为“省时省力”，很容易蔓延开来，并因不一定造成恶果而成为“合理的存在”，变为现场人员的一种不良习惯而难以纠正。一旦如此，根据海因里希法则，数量的积累后，事故的发生只是时间问题。

在生产现场，一些细小的质量要求、安全规定等都是为了减少风险隐患。比如制孔作业，要求使用垂直导套，目的是为了确保垂直度，但不用这个辅助工具，并非一定无法满足工程要求；又如高空作业需要系安全带，也并非说一旦不系，就必然出安全事故。也正是因为并不一定会产生危险，往往就会让人因“嫌麻烦”而忽视。但哪天真出问题，分析下来，为何这人人都看到的问题、人人都知道的风险，会造成事故？被忽视的“无后果违章”，就是关键原因。

如同人们常说的“灰犀牛”事件一样，从业人员的确都知道这是一种违规，一旦发生问题造成的危害巨大，但却容易抱着侥幸心理而视而不见、明知故犯。“推个梯子还不会？别人都有事，我自己一个人就可以推。”“我技术好，能保证操作。”“以前干了这么多次都没事，不要紧。”……操作一线人员的侥幸、麻痹、盲目、懒散，容易让风险积累产生重大问题。而对于生产工艺、质量适航、供应商管理等型号管理人员，对流程执行、审核的走过场、不严格，则容易让防护网层层失守、形同虚设。就像那个著名的“瑞士奶酪”模型一样，层层的空洞连成一线，危险光源顺利穿过，事故就这样发生了。

罗列87种扣分情况赋予1-12分不等分值

贯彻落实民航局对民航安全从业人员工作作风的要求，上飞公司从2020年起就连年策划、组织、开展从业人员作风建设，对操作、技术、质量、管理等4类人员明确作风要求。2022 年，将工作中可能出现的质量工作负面行为总结形成清单，明确细则和扣分标准，以警示杜绝。今年6月，在前期作风管理和奖惩责任追究的基础上进一步细化、量化，质量安全工作作风积分制落地执行。

如同一名驾驶员驾照每年有12分积分一样，上飞公司相关从业人员的质量安全作风考核，每年也以12分来计，针对不同作风违规行为，发现一起扣除相应积分。如一个自然年内12分扣完，则按制度要求，一方面重新进行上岗教育培训，另一方面则扣除相应绩效进行惩处，提醒人们重塑规矩意识，常怀敬畏之心，把“三个敬畏”落实到自身岗位的一言一行，成为一种行为自觉。

在程序附件的质量安全作风问题负面清单中，详细罗列了87种包含通用及从一线操作到技术、管理人员的可能问题情况，比如工作准备不充分即开工、未正确使用劳防用品、超授权范围/等级工作等，并赋予 1-12 分不等分值。

特别对于弄虚作假、掩盖责任等严重质量不诚信行为，程序要求直接扣除12分，一票否决，借此强化底线意识。对于程序的执行，上飞公司将属地部门日常自查与质量、安全、监督、人力等职能部门抽查相结合，从危险源识别、隐患排查、安全检查、质量审核等各方面，重点对人为因素问题进行识别。比如质量管控中心产品安全部的相应督查人员，一周有两三天会在现场进行质量安全作风检查，严控不安全行为，双管齐下营造从严管理文化氛围。同时针对积分管理，上飞公司则通过商飞大脑平台统一维护，便于管理部门进行分析统计研判。

因对质量安全的常抓不懈，自积分制执行以来，现场尚未出现12分扣满的情况，但惩处绝非核心目的。更重要的，是通过这种管控并减少低层次问题的方式，对严重度更高的高层次问题釜底抽薪。俗话说，安全无小事，“小视”出大事，在市场不断拓展的当下，这条显得尤为重要。之于对无后果违章的严打，我们也能从老祖宗的话中寻觅门道——“上医治未病”。